IL FATTO

Avevo 33 anni. Era la mattina del 28 maggio 1978. Ero aiuto primario all’Ospedale “Filippo Dal Ponte” di Varese. L’attività nel reparto di ostetricia-ginecologia era cominciata con la solita routine anche se, essendo sabato, l’equipe medica era ridotta. Mentre, infatti, nei giorni ordinari vi erano, nei singoli reparti, più medici ed un aiuto (viceprimario), sabato e nei giorni festivi vi era un solo medico per reparto e per sezione e un solo aiuto che si doveva dividere per questi reparti. Il giro tradizionale aveva quattro punti operativi: la sala parto e il reparto ostetrico, situati in un edificio, il reparto ginecologia, che si trova in un'altra struttura (ad una distanza di circa una decina di minuti) e, infine, la sala operatoria. Prima di tutto si visitavano le partorienti in travaglio di parto, poi si passava al puerperio, alla ginecologia e alla sala operatoria. E si dislocavano i medici. Nel ‘78 non era prevista, nella struttura, la presenza di un medico di notte, ma solamente una doppia reperibilità.

Quella mattina, con i turni ridotti e, quindi, con un solo medico, questo operava da sorvegliante sia della ginecologia che dell’ostetricia, era dunque una sorta di jolly. In sala parto erano presenti due donne. Una delle due, la signora Caffagnini, era una mia paziente: l’avevo seguita per tutta la gravidanza amorevolmente e con molta attenzione (gratuitamente) perché la famiglia era originaria dello stesso paese dove era nata mia moglie e i suoi genitori erano stati dipendenti della ditta di mio suocero. Sta di fatto, però, che proprio le incombenze di quel giorno, mi portavano a girare nei reparti prestando un’assistenza indiretta. Normalmente, infatti, la sorveglianza e l’assistenza dei parti era affidata al medico di turno di sala parto e di ostetricia e all’ostetrica spettava il controllo dell’evoluzione. Il medico aiuto veniva chiamato in caso di difficoltà.

Alle sette e mezza del mattino, la signora Caffagnini fu visitata e, in base a quelli che erano i dettami e le conoscenze tecniche del momento, il primario decise che le andava fatta una stimolazione perché aveva doglie iniziali. Tutto si svolse regolarmente con un’evoluzione normale. Capitai un paio di volte in sala travaglio e mi dissero che tutto andava bene. Allora, le pazienti in travaglio parto, erano seguite non solo dalla normale cartella clinica, ma anche da un particolare strumento sperimentale, introdotto da me, chiamato “partogramma” (è stata un’innovazione nazionale), che serve a dare un’idea grafica di come sta andando un travaglio. La compilazione di questo è affidata all’ostetrica.

Verso le 11 e un quarto arrivai in sala parto, l’ostetrica mi avvisò, alla presenza del medico De Nigris, che la signora era giunta ad una dilatazione importante per cui aveva ritenuto di doverle praticare l’amioressi (il liquido usciva chiarissimo e quindi era segno che il bambino stava bene). Nel frattempo, in sala operatoria, era finito un intervento, l’ammalata doveva tornare in ginecologia, mentre il chirurgo disponeva un secondo intervento. La paziente appena operata aveva bisogno di una trasfusione di sangue che doveva essere fatta alla presenza di un medico. Toccò quindi a me andare alla ginecologia. Mentre ero lì, mi telefonarono dalla sala parto per dirmi che avevano messo la signora Caffagnini sul lettino per il parto e che potevo andare ad assistere. Subito dopo, tuttavia, e questo non risulta dai documenti, fui richiamato e mi fu detto che c’era una sofferenza fetale. Allora, mi precipitai in sala parto dove erano la donna con il medico e l’ostetrica. Anch’io riscontrai la sofferenza fetale. Quel giorno, poi, ed è stato dimostrato, l’apparecchio che rilevava le sofferenze non funzionava. Data la situazione e lo scarsissimo tempo entro cui si doveva agire, optai per l’applicazione di una ventosa ostetrica. Ma ci fu un imprevisto: la bambina uscì con una serie di giri di funicolo intorno al collo molto stretti. Fu necessaria una rianimazione primaria importante. Poco dopo, in sala parto, la bambina riprese a respirare regolarmente. I giorni seguenti, la paziente venne trattenuta, oltre il fisiologico, perché allattava e poi fu mandata a casa con la neonata (alla quale solo successivamente sarà diagnosticata una cerebropatia spastica grave). Dopo circa sette-otto mesi, la signora Caffagnini venne nel mio studio per una visita di controllo e poi sparì.